الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 99 |  |  |
| | | from | 99 | | |
Abstract
لاتزال عملية استئصال البنكرياس و الإثنى عشر من أفضل الطرق المستخدمة لعلاج مجموعة كبيرة من الأمراض الحميدة والخبيثة التى تصيب منطقة ما حول الحلمة فى البنكرياس والإثنى عشر. وبالرغم من أن هذه العملية كانت دائما تعاب بنتائجها الضعيفة وارتفاع نسب الإعتلال والوفيات بعد الجراحية ,فإن التقدم الكبير فى العقود الأخيرة فى التقنيات الجراحية والتخدير والأشعة التشخيصية والتدخلية إضافة إلى تقنيات الرعاية الحرجة كل ذلك أدى إلى انخفاض نسب الوفيات بشكل كبير إلا أن نسب الإعتلال والمضاعفات لا تزال عالية.ويعتبر ناسور البنكرياس هو الأكثر حدوثا والأكثر خطورة بين هذه المضاعفات .
وللحصول على أفضل النتائج من هذه العملية فإنه لا بد من التركيز على مجموعة من العوامل الهامة.
لا بد من العمل على التشخيص المبكر وتحرى الدقة فى إختيار المرضى الذين سيتم إجراء العملية لهم بواسطة التقييم الجيد والمفصل لإمكانية استئصال الورم من عدمه من قبل إجراء العملية حتى لا يتعرض المرضى لخطورة هذه العملية الكبرى دون فائدة.
يعتبر مقدار الحالات المترددة على المراكز المختلفة ومدى خبرة الجراحين فى ممارسة مثل هذة العمليات المعقدة من العوامل الهامة التى تؤدى إلى انخفاض ملحوظ فى معدلات الإعتلال والوفيات وذلك لوجود المتخصصين فى المجالات الطبية المختلفة مما يزيد القدرة على مواجهة المضاعفات.
يجب عدم استخدام منظار البطن التشخيصى بشكل روتينى إلا فى المرضى الذين يتوقع وجود انبثاثات بمناطق البطن غير مكتشفة بواسطة الأشعات المقطعية الحديثة.
وبالرغم من أن إجراء عملية الإستئصال بواسطة منظار البطن الجراحى ممكن وآمن إلا أنه لا يضيف شيئا إلى النتائج المرجوة بالإضافة أنه يتطلب وقتا أطول لإجراء العملية ومهارة أعلى.
لا يعتبر تقدم السن مانعا من إجراء العملية طالما أن الدواعى لإجراء العملية وأيضا إمكانيات الرعاية فيما حول العملية متحققه.
يجب عدم إجراء عملية التصريف المرارى بشكل روتينى للمرضى الذين يعانون من الصفراء قبل العملية إلا فى المرضى المصابين بالتهاب حاد فى القنوات المرارية نتيجة للإنسداد اليرقانى، فهؤلاء يحتاجون إلى تفريغ سريع للصفراء مع تغطية مناسبة بالمضادات الحيوية.
وكذلك المرضى الذين يعانون من أورام بمنطقة رأس البنكرياس والإثنى عشر مع إنسداد القنوات المرارية ويتوقع تأخرهم لفترة طويلة قبل إجراء عملية الإستئصال، ويفضل فى ذلك التفريغ الخارجى من خلال الكبد عن التفريغ الداخلى بواسطة المناظير لأنه أسرع فى خفض الضغط بداخل القنوات المرارية المسدودة كما أنه يتجنب المضاعفات المرتبطة بتثبيت الدعامات الداخلية.
اتباع المعايير الجراحية فى عملية الإستئصال وإعادة التوصيل يؤدى إلى تقليل مضاعفات ما حول الجراحة فمثلا الإستئصال الكامل للبنكرياس وكذلك الإستئصال المتوسع للغدد الليمفاوية فى حالات الإصابة بالأورام فى منطقة رأس البنكرياس لايحسن فترة البقاء بعد العملية بل بالعكس فإنة يزيد من نسبة المضاعفات.
الإبقاء على البواب أثناء عملية الإستئصال لا يؤدى إلى تحسين النتائج كما أنه لا يؤثر على كفاءة الإستئصال لكنه يؤدى إلى زيادة احتمالية تباطؤ التفريغ المعدى بعد العملية.
كل من عملية استئصال البنكرياس والإثنى عشر وتعديلاتها مثل عملية عملية استئصال رأس البنكرياس مع المحافظة على الإثنى عشر وعملية الإستئصال الموضعى لرأس البنكرياس مع التوصيل الطولى للبنكرياس والصائم كلها تعطى نفس النتائج فى المرضى المصابين بالإلتهاب المزمن بالبنكرياس إلا أن عملية إستئصال البنكرياس مع الإبقاء على الإثنى عشر تعتبر أقلها اختراقية.
هناك عدة طرق مختلفة لإعادة توصيل الجزء المتبقى من البنكرياس وكلها تقريبا تعطى نفس النتائج وبدون فارق ملحوظ فى تحسين النتائج لطريقة عن الأخرى .و يمكن تثبيت دعامة داخل القناة البنكرياسية أثناء عملية التوصيل أو ترك ذلك، والإختيار يعتمد على رغبة الجراح وخبرتة؛ وطالما أن عملية اعادة التوصيل تمت مع توفر التغذية الدموية الجيدة للأطراف الموصلة وعدم وجودها تحت قوة شد فإن أى طريقة من الطرق المعروفة لإعادة التوصيل سوف تعطى غالبا نفس النتائج الجيدة.
التركيز على تقليل الفاقد من الدم وكذلك كمية الدم المنقول أثناء الجراحة يؤدى إلى إطالة فترة الحياة للمرضى بعد العملية.
الناسور البنكرياسى هو السبب الأكبر للمضاعفات والوفيات بعد عملية الإستئصال ؛لذلك لا بد من مواجهة كل عوامل الخطورة والتعامل معها سريعا .ولا بد من التبكير بتشخيص حدوث الناسور وعلاجة بالطريقة المناسبة ويفضل الطرق التحفظية ،ويعد العلاج الفورى والتحفظى لحالات الناسور مع استخدام عقار الأوكتيريوتايد هو السبيل لنتيجة جيدة.
الحالة الغذائية للمرضى قبل وبعد العملية من العوامل الهامة فى تحديد نسب المرضيات والوفيات،وبالنسبة للمرضى الذين أجريت لهم عملية الإستئصال التغذية المعوية أفضل من التغذية الوريدية الكاملة فى تحسين الحالة الغذائية ووظائف الكبد والكلى وتحفيز الوظائف المناعية وتقليل نسب العدوى بالميكروبات والمحافظة على سلامة الأمعاء وتحفيز التئام الجروح وتقليل التكلفة.
الإستخدام الوقائى لعقار الأوكتيريوتايد بشكل روتينى يجب أن يتوقف إلا فى بعض الحالات التى يكون فيها نسيج الجزء المتبقى من البنكرياس رخوا أو فى حالات ضيق القنوات البنكرياسية ،لكن يمكن استخدامة بشكل علاجى فى المرضى المصابين بالناسور البنكرياسى بعد عملية الإستئصال .
إضافة العلاج الكيماوى أو الإشعاعى المصاحب قبل أو بعد عملية استئصال أورام البنكرياس يقلل نسبة ارتداد الورم لكن يجب تجنب هذا العلاج فى المرضى كبار السن.
العناية بالمرضى بعد الجراحة وفق المعايير المطلوبة تقلل نسبة الإعتلال وفترة احتجاز المريض بالمستشفى ، لذا يجب أن يتم رعاية هؤلاء المرضى أثناء فترة ما بعد العملية فى غرف العناية المركزة مع المتابعة الدقيقة للمعدلات الحيوية.
يمكن استخدام المضادات الحيوية كغطاء لفترة ما حول العملية لكن لا يحبذ استخدامها لفترة طويلة بعد العملية إلا إذا تم تشخيص حدوث عدوى بكتيرية .
وفى كلمة موجزة يمكن أن نقول أن الإختيار الدقيق للمرضى والتقييم الجيد قبل العملية والتقنية الجراحية الجيدة والعناية الجيدة بالمريض بعد العملية كلها عوامل حيوية وهامة فى تقليل نسب الإعتلال والوفيات وتحسين نتائج هذه العملية على المدى البعيد.