الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 101 |  |  |
| | | from | 101 | | |
Abstract
توسع استخدام المنظار في مجال أمراض النساء من بعد ما يقرب من 30 عاما من بدء العمل به من مجرد التشخيص والتعقيم الأنبوبي لعمليات أكثر تعقيدا مثل علاج الأورام الخبيثة .
و على الرغم من التحسن السريع فى المعدات التقنية والمهارة الجراحية، لوحظ ان معدلات المضاعفات والإصابات التي يمكن الوقاية منها في تزايد مستمر... وتتراوح معدل هذه المضاعفات عموما بين 0.2٪ و 10.3٪. وترتبط الجراحات الكبرى بالمنظار بارتفاع معدل المضاعفات مقارنة بالجراحات الصغرى، بنسبة 0.6٪ إلى 18٪ و 0.06٪ إلى 7.0٪، على التوالي. وتحدث معظم المضاعفات أثناء دخول الادوات الجراحية في البطن. و توجد أسباب أخرى للمضاعفات هي الإصابات الحرارية ، واثناء الجراحه نفسها ، والخياطة، ووجود غاز ثانى اكسيد الكربون داخل التجويف البريتونى .
و فى هذا البحث المرجعى المنهجى و الذى يهدف الى الوصول الى افضل السبل لمنع حدوث هذه المضاعفات تمثلت استراتيجيه البحث في زياره المواقع الالكترونيه التاليه :
(Cochrane database,Pubmed,Medline and Science direct)
وقد اسفر البحث عن27نتيجه استوفت شروط البحث وتمت اجازتها له.وضمت هذه النتائج 12دراسه عن الدخول الآمن بالمنظار، و 7 دراسات لمنع المضاعفات المتعلقة بنفخ التجويف البروتونى بغاز ثاني اكسيد الكربون ، و 8 دراسات عن افضل الوسائل لمنع حدوث التصاقات بعد المنظار.
وقد تم جمع البيانات من هذه الدراسات، و تلخيصها وجدولتها بشكل واضح مع تقديم الاستنتاجات مع قوه البينه
فيما يلى التوصيات النهائية التي تم الحصول عليها من مراجعة منهجية:
أ) توصيات لاستخدام إبرة veress كتقنية دخول مغلقة:
1. ينبغي الدخول بالمنظار في منطقة الربع العلوي الايسر من البطن التي تسمي نقطة (بالمر) وذلك مع المرضي الذين يعانون من التصاقات حول السره او الذين لهم تاريخ مرضي بوجود فتق سري ايضا تستخدم هذه الطريقة بعد ثلاث محاولات فاشلة من النفخ في السره .(مستوى البينه 2أ)
ويمكن الدخول بابرة veress عن طريق الرحم وذلك عند فشل المحاولة بالدخول عن طريق السرة أو عن طريق الدخول بمنطقة الربع العلوي الايسر من البطن .(مستوى البينه 1أ)
2. تعتبر اختبارات الامان المختلفة لدخول إبرة veress وسيله لتوفير معلومات قليلة عن موضع الابرة ومع ذلك لا بد من تجنب هز الإبرة Veress من جانب إلى آخر حيث ان هذا بامكانه التسبب في تكبير الاصابة في الاحشاء او الاوعيه الدمويه .(مستوى البينه 2أ)
3. ويعتبر ضغط الغاز داخل التجويف البريتوني عندما يصل الي 10ملم زئبق بعد دخول ابرة veress هو مؤشر موثوق به بان الابرة في موضع صحيح ولذلك فانه من الافضل ان تتصل ابرة veress بمصدر ثاني اكسيد الكربون عند الدخول في تجويف البطن .(مستوى البينه2أ)
4. لا يوصي برفع جدار البطن الأمامي عند الدخول بالابره Veress أو بالمبزل الأولى((primary trocar بصورة روتينية، لأن ذلك لا يجنب الاصابه بالاحشاء أو الاوعيه الدمويه .(مستوى البينه2ب)
5. وينبغي أن تختلف زاوية إدخال إبرة Veress وفقا لمؤشر كتلة الجسم للمريض، من 45درجة في النساء النحيفات ،إلى90درجة في النساء البدينات.(مستوى البينه 2ب)
6. ويعتمد حجم غاز ثانى اكسيد الكربون المدرج باستخدام إبرة Veress على الضغط داخل البطن. وينبغي أن يصل الضغط داخل التجويف البريتوني من 20 ملم إلى 30ملم زئبق .(مستوى البينه 2أ)
7. أن استخدام الضغط العالي داخل التجويف البريتوني اثناء الدخول بالمنظار لا يؤثر سلبا على وظيفة القلب لدى النساء الأصحاء.(مستوى البينه2أ)
ب) توصيات عند استخدام المبزل الأولى(( primary trocar :
* يمكن استخدام تقنية الدخول المفتوح كبديل لاستخدام تقنية الدخول المغلق باستخدام إبرة Veress، على الرغم من أن الغالبية العظمى من أطباء أمراض النساء يفضلون استخدام تقنية أبرة Veress. ولا يوجد أي دليل على أن تقنية الدخول المفتوح متفوقة على أو أدنى من تقنيات الدخول الأخرى المتوفرة حاليا.(مستوى البينه 2ج)
* تقنية الدخول بواسطة المبزل المباشر(direct trocar ):
يعتبر الدخول بواسطة الإدراج مباشرة للمبزل بدون نفخ التجويف البريتوني بالغاز بديل امن لتقنية الدخول ابرة veress .(مستوى البينه 2)
ويرتبط الإدراج المباشر للمبزل بمضاعفات أقل ذات الصلة بالنفخ مثل انسداد الشعيرات الدمويه بالغاز، كما أنه أسرع من تقنية الدخول بواسطة إبرة Veress.(مستوى البينه 1 )
* المبازل الواقية ذات الاستعمال الواحد ( (Dispoable Shielded Trocars :
ويمكن استخدام المبازل الواقيه وذلك في محاولة لتقليل إصابات دخول ولكن لا يوجد أي دليل على أنها تؤدي إلى عدد أقل من الإصابات الحشوية والأوعية الدموية خلال الدخول بالمنظار. (مستوى البينه2ب)
* نظام الدخول بالمنظار عن طريق مبازل التوسيع الشعاعي:
ه تبين ان مبازل التوسيع الشعاعي لا تتفوق علي المبازل التقليدية.لكنها تتميز بأن لها اطراف مدببة توفر بعض الحمايه من الاصابات ، ولكن القوة اللازمة للدخول بواسطتها أكبر بكثير من المبازل التقليدية .(مستوى البينه 1 أ )
* نظام الدخول بواسطة المبازل البصرية:
يمثل نظام الدخول البصري ميزة على المبازل التقليدية، لأنه يسمح بالدخول من خلال رؤية بصرية واضحة لذا فأنة يقلل حجم جرح الدخول و القوة اللازمة للإدخال . ومع ذلك فإنه ليس الافضل لانه لا يجنب إصابة الأحشاء والأوعية الدموية عند استخدامه .(مستوى البينه 2 ب)
ج) توصيات لتجنب المضاعفات الناتجة عن وجود غاز ثاني اكسيد الكربون داخل التجويف البريتوني :
* بمقارنة النتائج المترتبة عن استخدام المنظار بواسطةجهاز رفع جدار البطن (laparoscopy Gasless) مع النتائج المترتبة عن استخدام المنظار بواسطة نفخ البطن بغاز ثاني اكسيد الكربون . وجد ان جهاز رفع جدار البطن له تؤثير اقل علي ضعف الوظائف الديناميكية الدموية ،الرئوية والكلوية.(مستوى البينه 1 )
ولكن رفع جدار البطن يسمح برؤية اقل اثناء اجراء معظم الجراحات .(مستوى البينه 1 )
*ويعتبر استخدام جهاز رفع جدار البطن ((Gasless laparoscopy، الضغط المنخفض من غاز ثانى اكسيد الكربون pneumoperitoneum، أو استخدام غاز الهيليوم بديلا في حالة المرضى الذين يعانون من وظائف الرئة المحدودة.(مستوي البينه 2 )
* استخدام أدنى ضغط لغاز ثاني اكسيد الكربون داخل تجويف البطن اثناء استخدام المنظار يسمح للرؤيه الواضحة اثناء الجراحة ويعتبر الضغط المنخفض داخل تجويف البطن عندما يكون اقل من 14ملم زئبق أكثر امانا في حالة المرضي الاصحاء. (مستوى البينه 1)
ولا توجد اي مميزات إكلينيكية لاستخدام اجهزة رفع جدار البطن عن استخدام الضغط المنخفض لغاز ثانى اكسيد الكربون داخل تجويف البطن). مستوي البينه 2)
* يوجد عوامل متعددة تتسبب في الالام التي تحدث بعد عملية المنظار .(مستوى البينه 1)
ولمعالجة هذا الالم توجد سبل مختلفة: منها نفخ جدار البطن باستخدام الضغط المنخفض ، تدفئة الغاز المستخدم للنفخ، تقطير مخدر موضعي داخل التجويف البريتونى ، تقطير مياه مالحة داخل التجويف البريتونى ، التخلص من الغاز المتبقي بعد العملية .(مستوى البينه 2 )
د) توصيات للوقاية من الالتصاقات بعد العملية:
*يؤدي استخدام حاجز الالتصاق انترسيد Interceed) ) الي تقليل حدوث التصاقات بالحوض اثناء القيام بالعمليات الجراحية باستخدام المنظار وذلك بشرط التاكد من تحقيق الارقاء الكامل.، ولكن في حالة عدم حدوث الارقاء فانه من الممكن ان يساعد استخدام هذا الحاجز الي زيادة معدل الالتصاقات .(مستوى البينه 2)
* يعتبر حاجز الالتصاق جورتكس Gore _ Tex) ) الأكثر فعالية من أي حاجز اخر في منع تكوين الالتصاقات ولكن اهمية تظل محدودة وذلك لضرورة خياطته و إزالته بعد ذلك في العمليات الجراحية اللاحقة كما انه من الصعب جدا استخدامه في العمليات الجراحية التي تجري بواسطة المنظار.(مستوى البينه1)
* توجد عقاقير مختلفة تستخدم في منع الالتصاقات بعد الجراحه.لا يستخدم اي منها في كندا حيث لايوجد دليل كافي علي فاعليتها . (مستوى البينه 3 ج)
ه) توصيات للوقاية من الاصابات الكهربية التي تنتج اثناء استخدام المنظار :
1. ويتحقق ذلك من خلال فهم شامل للمبادئ الفيزياء الحيوية من الطاقة الكهربائية للموجات اللاسلكية. على سبيل المثال، لا يصاحب خروج الطاقة من المولد تلف للانسجة كما هو متوقع، ولكن يكون ذلك نتيجة لتلف في لوحة الأرضي أو اتصاله، أو أنه قد تم إنشاء مسار بديل للتيار .
2. ويعد التحضير القولوني امر هام لابد ان يؤخذ في الاعتبار قبل اجراء عملية المنظار للحد من الإصابات المحتملة
3. ينصح باختيار وضع موجي مناسب للتيار ففي حالة استخدام التيار الكهربي أحادي القطب يوصي باستخدام كثافة كهربية مرتفعه تصل الي 70-90 وات للقطع و 50وات للتخثر عن طريق استخدام مقصات 3 ملم .
وينصح بالحذر عند استخدام التيار الكهربي اثناء التخثر حيث انه يحتاج الي طاقة (جهد كهربي) اكبر بالمقارنة لاستخدامة في القطع مما قد يسبب تلف للانسجة المجاورة
4. ينصح بتحسين مهارة التنسيق بين اليد والعين من خلال التدريب والملاحظة والمساعدة . حيث انه في مجال المنظار تكون الرؤية محدودة مما يسمح بتزايد فرصة حدوث اصابات مباشرة ، وللتقليل من هذا يوصي بتنشيط القطب الكهربائي فقط عندما يكون النسيج كله في مجال الرؤية .
5.ينصح بتجنب استخدام المبزل الهجين واستخدام المبزلة المعدنية للحد من مخاطر الاقتران بالسعة.
لا ينبغى تفعيل القطب الكهربائي في الهواء عندما لا يكون قيد الاستعمال لان هذا سوف يخلق ”فتح” للدائرة، والذي يمكن أن يؤدي أيضا الي زيادة الاقتران بالسعة.
يتم زيادة اقتران بالسعة بواسطة الدوائر المفتوحة، واستخدام قنيات5 ملم . ويمكن تجنب هذا الوضع من خلال استخدام عدة مرات من التنشيط القصيرة الذي يسمح للانسجة الطبيعية ان تبرد .
6. استخدام ملحق سلامة المعدات الكهربائية. وهو نظام لرصد القطب المقابل وهي مصممة لرصد الفصل غير النظامي للوحة الأرضي كما تستطيع أن ترصد بنشاط مقاومة الأنسجة (المقاومة في الاتصال بين جسم المريض وقطب عودة المريض).