الفهرس 
introductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 135 |  |  |
| | | from | 135 | | |
Abstract
الإستبدال الكامل لمفصل الركبة هو عملية جراحية آمنة وموثوق بها لعلاج الألم والعجز في مرضى الخشونة الأولية أو الثانوية في الركبة. ثلاثة عوامل رئيسية تؤثر في رضا المريض بعد الجراحة: (1) النتيجة الوظيفية (2) مستوى الألم المتبقي (3) و التوقعات قبل الجراحة. هذا الأخير له أهمية خاصة لأن النتيجة الجيدة بعد الإستبدال الكامل لمفصل الركبة ليست لركبة ”خالية من الألم” أو ”خالية من أعراض” ولكن لركبة التي تلبي توقعات وأهداف المريض قبل الجراحة. ونتيجة لذلك، تقييم النتائج بعد الإستبدال الكامل لمفصل الركبة يمكن أن يكون صعبا، ومعايير رضا قد تختلف بين المرضى والأطباء.الألم بعد الإستبدال الكامل لمفصل الركبة يمثل الملاحظة المشتركة فى حوالى 20% من المرضى بعد الجراحة. تسبب آلام مفصل الركبة الصناعى العديد من المشاكل الطبية والاجتماعية والقانونية في بعض الاحيان. وعلى الرغم من أن الهدف من الإستبدال الأولى هو التقليل من الألم وأداء افضل للركبة وبقاء اطول، فإن بعض من كافة المراجعات الجراحية تُجرى خلال 2 – 5 سنوات بعد الإستبدال الأولي. الاسباب الرئيسة للمراجعة الجراحية تتضمن الخمج، تآكل البوليثيلين، انحلال العظم، وعدم التوازن وفقدان التعقيم واشكاليات في رضفة الفخد. لذلك جراحة المراجعة يجب ان تنفذ فقط اذا فهمت الآلية المسببة للفشل جيدا. وتشكل آلام مفصل الركبة الصناعى غير المفهمومة والتى ليست لها سبب واضح فى الفحوصات الاكلينيكية وصور الأشعة القياسيه تحديا للجراح. كما تُجمع الدراسات على أن التعامل مع هذه الحالات يجب أن يبدأ دائما بتاريخ ممتد وفحص اكلينيكي كافي وفحوصات مختبرية قياسية وصور اشعة قياسية. فالصورة الإكلينيكية للركبة المؤلمة بعد الإستبدال الكامل لمفصل الركبة قد تتغير بشكل كبير. وبالرغم من ذلك هناك بعض النماذج الإكلينيكية النموذجية، وتتعلق الاعراض ذات الصلة بخارج المفاصل وداخلها بالميكانيكا البيولوجية المشوشة للركبة وتتطلب فهم كامل لنوع الطرف الاصطناعي (مقيد، موائم، متحرك، أو ثابت التحمل) والنتائج البيولوجية والميكانيكية لالية أو آليات القصور.
بعد اجراء الفحص التاريخي والإكلينيكي، يستلزم اجراء فحص مختبري روتيني لكل ركبة. ولسوء الحظ ، فبالنسبة لتشخيص العدوى، فإن الفحص المختبري السلبي (بما في ذلك فحوصات كريات الدم البيضاء وسرعة تنقل الكريات الحمراء والبروتين المتفاعل- سي) لا يستبعد العدوى منخفضة الدرجة. فحوالي 10% من هذه الحالات السلبية مع الأعراض الاكلينيكية النموذجية قد يكون بها عدوى. المحددات الجديدة مثل أي إل- 6 قد تكون مفيدة مع البروتين المتفاعل- سي وقد تزيد من دقة الفحوص المختبرية لاستبعاد العدوى. ومع ذلك، تعد العدوى بالاساس تشخيص اكلينيكي ويعد كل مفصل ركبة صناعى مؤلم حالة مصابة حتى اثبات عكس ذلك. يعتبر الشفط القياسي من المفصل ”معيار ذهبي” لتشخيص الاصابة ويسمح بالتعرف على الجراثيم وزراعتها ايضا. وطبقا للتوجيهات الاخيرة للأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام ينبغي اجراء الشفط من الركبة فقط إذا كانت نتائج الفحوصات المختبرية (سرعة تنقل الكريات الحمراء و/أو البروتين المتفاعل- سي) ايجابية.وبعكس هذه التوجيهات الجديدة، ينصح بعض المؤلفون بالشفط بشكل روتيني من اي مفصل ركبة صناعى مؤلم عند وجود أي شك اكلينيكي بوجود أي عدوى أو قبل المراجعة الجراحية لاستبعاد العدوى. وتكون دقة الشفط المعياري و آلية الحضانة لتشخيص العدوى حوالي 90% ولكن بالاعتماد على جودة الشفط وفترة الحضانة فقد سُجل مدى واسع يتراوح من 58 الى 100%. معظم الاشكاليات يمكن التعرف عليها بصور الاشعة القياسية (المناظر الأمامية الخلفية والجانبية) ولتقنية الفلوروسكوبي فائدة جلية للحصول على صور أشعة عالية الجودة. وتسمح المقارنة البسيطة مع الركبة الطبيعية قبل الجراحة أومع الركبة غير الخاضعة لعملية جراحية في الجهة المقابلة بالتعرف على الوصلات البينية و خط المفصل وطول عظمة الرضفة و الانحدار وتثبيت المكونات والتعويض الخلفي. وتعد الصورة القياسية لأشعة الرجل الكاملة (الفخذ، الركبة،الكاحل) التي عليها ثقل (المد الكامل والدوران المحايد) ضرورية لتحليل المحور الالي ولاستبعاد أي تشوه في المستوى الإمامى. ولسوء الحظ، فإن الأنحراف الدائري للمكونات لايمكن تشخيصه بصور الاشعة فقط. وتبقى الاشعة المقطعية المعيار الذهبي لتشخيص الانحراف الدائري للمكونات. يثير استخدام مسح العظام الكثير من الجدل في الدراسات. ولكن ”إدراك النموذج” لكل المراحل الثلاثة لمسح العظام قد يكون مفيدا. وكما سيوضح نموذج النوكليد المشع غير المحدد بصمة المشكلة المكانيكية في معظم الحالات، فإن مسح العظام قد يحقق من صحة التشخيص الإكلينيكي مع وجود تحميل مفرط في هياكل النسيج الرخو أو الوصلات البينية للعظام. اضافة إلى ذلك، فإن مسح العظام السلبي تقريبا سيستبعد أي اشكالية في الوصلات البينية للعظام والمفصل الصناعى أو الانسجة الرخوة المحيطة. وهذا قد يكون مساعدا عند المرضى الذين لهم فوائد ثانوية من ادعاء المرض. المؤشر الاخير لاجراء جراحة المراجعة يجب أن يعتمد على فشل العلاج التحفظي المكثف وفقدان جودة الحياة للمريض فقط. وعلى كافة المرضى الذين ليس لديهم سبب واضح للفشل أن يخضعوا للعلاج التحفظي لفترة 3 أشهر على الأقل قبل أجراء جراحة المراجعة. وهذا لن يسمح فقط بالتأكد من التشخيص ولكن سيعطي للمريض الثقة لاتخاذ قرار آخر.