الفهرس 
ACKNOWLEDGMENT
ANATOMY OF THE PERINEUM &Only 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 132 |  |  |
| | | from | 132 | | |
Abstract
Maternal morbidity caused by perineal trauma in vaginal delivery is a common problem of global occurrence. Perineal trauma affects approximately 350,000 women per annum in the United Kingdom (UK) and three quarters of these women will require suturing. Majority of these perineal traumas are first and second degree perineal tears and these are usually managed by midwives and the majority of women will experience perineal pain (de Almeida & Riesco, 2008; Selo-Ojeme et al., 2015).
Lidocaine/prilocaine cream is amide-type local anesthetic agents that stabilize neuronal membranes; there by affecting local anesthetic action. The advantages of using topical anesthetics include localized action with insignificant systemic absorption, ease of administration, painless application and absence of edema at the surgical site that distorts wound margins in laceration repair (Franchi et al., 2009; ”Division of impax laboratories inc,” 2012).
This current study aimed to assess perineal pain level, mother’s satisfaction and side effect of topical application of lidocaine-prilocaine cream and lidocaine infiltration during repair of postnatal spontaneous perineal tears.
This study was used a randomized clinical trial and was conducted at the reception unit at Women’s Health Hospital, Assiut University, from October 2016 till March 2017. The total sample size was 144 women in both the LP and lidocaine group (72 in each group) used 80% power. This study used structured interview questionnaire; which consisted of two main tools:
Tool (1):- was consisted of the following four parts:
Part (1): personal data and previous obstetric history of participating women which included name, age, residence, educational level, drug sensitivity and medical history…etc.
Part (2): data about current pregnancy and labour outcomes which included parity, gestational age, complications during pregnancy, birth weight (gm.), cranial circumference (cm) and degree of perineal laceration (first, second, third or fourth degree)….etc.
Part (3): overall women’s satisfaction with the used anesthetic agents using a Likert scale question with three options (satisfied, satisfied to some extent, dissatisfied).
Part (4): included the following: need for additional analgesia, duration of perineal repair and side effects of both drugs.
Tool (2):- pain scale
Perineal pain score was measured during repair on a 10 cm VAS pain scale where 0 cm meant no pain and 10 cm meant unbearable pain.
The results of this study revealed that:
Personal characteristics:- two fifth of women (38.2%) were at age of > 25 years and the mean ± SD age in lidocaine group was 26.22 ± 3.96 versus 27.08 ± 5.85 years in LP group (p= 0.303). The majority of women (90.3%) in the lidocaine group and (87.5%) in LP group came from rural areas but the urban areas constituted only 9.7% in lidocaine group and 12.5% in LP group (p= 0.596). Regarding the occupation, the vast majority (93.1% & 94.4%) of women were house wives in lidocaine and LP group respectively (p= 0.731) and the two groups are similar regarding educational level (p= 0.176); where the proportion of illiteracy and university education represented (29.2 & 9.7) in the lidocaine group vs (40.3 & 5.6) in the LP group respectively.
Current pregnancy and labour outcomes: the vast majority of women (98.6%) in lidocaine & majority (90.3%) of them in the LP group were multiparous. As regard gestational age, the mean ± SD were (38.56 ± 1.16 & 38.90 ± 1.15) between lidocaine and LP group respectively. Concerning the onset of labour, more than three quarters (79.2%) of labour occurred spontaneously in lidocaine group versus two third (69.4%) in LP group. As regard the birth weight (gm.); the mean ± SD birth weight in lidocaine group was 3200 ± 473.82 & 3183.33 ± 465.12 in LP group (p= 0.832). Concerning the head circumference (cm); the mean ± SD was 34.31 ± 1 & 34.44 ± 1.11cm in lidocaine and LP group respectively (p= 0.455).
Perineal tear and its repair characteristics: as regard degree of perineal tear, the 1st, 2nd and 3rd degree tear was (11.1, 87.5 &1.4) % in the lidocaine group and (38.9, 56.9 & 4.2) % in LP group respectively with no women in both groups had fourth-degree tears. There was significantly decrease in the mean duration of perineal repair in LP group in which the mean±
SD (8.17 ± 2.75 & 6.37 ± 3.68) min respectively in lidocaine and LP group (p= 0.001). from the total study sample only 5 women (3.5%) exposed to side effect. As regard the need for additional anesthesia, only (13.9% &19.4%) of women needed additional anesthesia in lidocaine and LP group respectively. Regarding the degree of satisfaction with the use of anaesthesia; three quarters of women (76.4%) were satisfied in LP group compared to one third (30.6 %) in the lidocaine group where there were statistical difference between the two groups (p= 0.001). Concerning the pain score; a highly statistical difference between the lidocaine and the LP group (p= 0.001) in which the mean ± SD pain score in the lidocaine group was 5.99 ± 1.47 min compared to 3.86 ± 1.59 min in the LP group.
Conclusions: the findings of this trial concluded that LP cream is more effective in pain relief during the repair of spontaneous perineal tears and it is highly satisfactory, safe, better tolerated and easy to use than the local infiltration of lidocaine. LP cream & lidocaine injection are equal in requesting additional analgesia during repair of perineal tear.
Recommendations: future research should employed to further assess the effect of LP cream in the repair of episiotomy and major perineal tears using larger randomized trials and using the LP cream in the clinical setting after employing further sufficient trials; for its safety and efficacy.
المقدمــة:
تعد ألام العجان المرتبطة بالتمزق واحدة من المشاكل الصحية الأكثر شيوعاً أثناء الولادة. وتشير الأحصائيات إلى أن ما يقرب من 70٪ من النساء اللاتي يلدن ولادة مهبلية يتعرضن لتمزقات العجان التي تتطلب إصلاح.
ويعتبر التخدير الموضعي بإستخدام الحقن هو الأسلوب الأكثر شيوعاً للتخدير أثناء إصلاح العجان. وهو يعمل عن طريق منع مؤقت للتوصيل العصبي في أو بالقرب من مكان الحقن مما يتسبب في فقدان مؤقت للأحساس. وعلى الرغم من أن الحقن بالتخديرالموضعي يظل الأساس في تخفيف الألم أثناء العمليات الجراحية البسيطة، إلا أن التخدير الموضعي في شكل بخاخ، جل، ومراهم بدء كبديل جيد للتخدير بالحقن في العديد من التخصصات الطبية.
ليدوكائين بريلوكائين كريم هو خليط من أثنين من التخدير: ليدوكائين 2.5٪ وبريلوكائين 2.5٪ بنسبة 1:1 من حيث الوزن. وبعد أستخدام كريم ليدوكائين بريلوكائين علي الغشاء المخاطي للأعضاء التناسلية للإناث، ثبت أنه يتم أمتصاصه بسرعة في وقت يتراوح بين 5 إلي 10 دقائق. وقد أستخدم كريم إملا على نطاق واسع في الأطفال الصغار والأمراض الجلدية والعمليات الجراحية وأستخدم لعدد من الجراحات الصغيرة في النساء مثل جراحات الغشاء المخاطي التناسلي والعلاج بالليزر.
ويجب أن يكون العاملين في مجال الرعاية الصحية على دراية كفاية بالإغاثة الفعالة والوجدانية للألم. ويعتبرالألم هو تشخيص تمريضي وتقييمه هو المسؤولية الأساسية للممرضات أعتباراً بأن الممرضة في أغلب الأحيان تكون أكثر أرتباطا بالمرضي وما يجري لهم من تقييم وتنفيذ خطط العلاج وأيضا تقييم الأستجابة لمثل هذه التدخلات.
وتتعدد أدوار القابلات خلال إصلاح تمزق العجان فتشمل شرح ما تنوي القيام به وأسبابه للسيدة، أعطاء المسكن، التأكد من الأضاءة الجيدة، وضع السيدة في الوضع المناسب أثناء الأجراء العملي، القيام بتقييم الحالات وتوثيق نتائجه. وتعد الثقة بين الممرضة والمريضة عامل هام جداً لتخفيف آلام إصلاح العجان . كما أن الوجود الدائم للقابلات في إصلاح العجان يقلل من المشاكل المرتبطة بتناوب الطاقم الطبي قليل أو عديمي الخبرة. وهناك أيضا أدلة تشير إلى أن النساء يفضلن أن تخاط من قبل القابلات.
أهمية الدراسة:
ما زالت مشكلة تمزق العجان أثناء الولادة مشكلة قائمة ومنتشرة حيث يعاني حوالي 85٪ من النساء في المملكة المتحدة من درجات متفاوتة من تمزقات العجان. وقد كانت المعدلات الإجمالية للدرجة الثالثة والرابعة من درجات تمزق العجان في أنجلترا في-2011 2012 : للبكريات 4٪ بعد الولادة المهبلية الطبيعية و 6.9٪ بعد الولادة بالآت الولادة المساعدة. أما بالنسبة لمعدل حدوثها في الولادات المتكررة فهي1.4 ٪ بعد الولادة المهبلية الطبيعية و2.5٪ بعد الولادة بالأدوات المساعدة.
ويعد الألم من أهم نتائج تمزق العجان الذي يؤثر على قدرة المرأة على الحركة والقيام بمختلف الأنشطة الحياتية. وقد ركزت الدراسات التي أجريت على مجموعات المخدر الموضعي المستخدم في عمليات التوليد على الألم أثناء المرحلة الثانية من المخاض أو ألم فترة ما بعد الولادة وبذلك تندرالدراسات التي تركز علي الألم أثناء إصلاح العجان. ومن هنا فإن هذه الدراسة ركزت في المقام الأول على تقييم تخفيف الألم أثناء إصلاح تمزق العجان بمقارنة كلاً من الحقن الموضعي لليدوكائين وأستخدام كريم ليدوكائين بريلوكائين.
أهداف الدراسة:
أنقسمت أهداف الدراسة إلي:-
1. مقارنة تأثير كلاً من حقن الليدوكائين وكريم ليدوكائين بريلوكائين علي تسكين الألم أثناء إصلاح تمزق العجان.
2. تقييم مستوى آلام العجان ومدي رضاء المشاركات عن عملية إصلاح العجان بإستخم الطريقتين.
3. تثقيف النساء حول العناية بمنطقة العجان وعلامات وأعراض تلوث الجرح بعد إصلاح العجان.
أدوات الدراسة:
فرضية البحث:
الفرضية البديلة:- أفترضت هذه الدراسة أن ليدوكائين بريلوكائين كريم له نفس فعالية حقن الليدوكائين لتخفيف الألم وتحسين مدي رضاء النساء بشكل عام خلال إصلاح تمزق العجان.
فرضية العدم:- ليدوكائين بريلوكائين كريم ليس فعالاً في تخفيف آلام العجان أثناء خياطته بالمقارنة مع حقن الليدوكائين.
نوع البحث : أستخدمت هذه الدراسة التجربة العشوائية المحتملة.
مكان البحث: طُبقت هذه الدراسة بوحدة أستقبال النساء والتوليد بمستشفي صحة المرأة- أسيوط الجامعي.
عينة البحث: حجم العينة في الدراسة هو144 أمراة في كلا المجموعتين (72 أمراة في كل مجموعة) .
معايير أستبعاد الحالات:
1. الحساسية من مخدر الحقن الموضعي والحساسية ضد الكريم المستخدم.
2. المشاكل الطبية ومشاكل الحمل والولادة مثل أمراض الكبد والكلى، والسكري غير المنضبط وأمراض القلب.
3. عدوى العجان الموضعية.
4. إستخدام أدوات الولادة المساعدة.
5. تمزقات عنق الرحم ووجود العديد من التمزقات.
7. إستخدام المسكنات لتقليل الألم أثناء الولادة.
أدوات جمع البيانات:
الآداة الأولى:- تكونت من:
الجزء الأول: البيانات الشخصية للسيدات المشاركات واشتمل علي الأسم والسن ومستوي التعليم.........إلخ.
الجزء الثاني:- نتائج الحمل والولادة.
الجزء الثالث: مدي الرضاء الإجمالي للنساء بعد إستخدام مواد التخدير بواسطة مقياس ليكارت.
الجزء الرابع: والذي أشتمل علي: الحاجة لمزيد من المخدر، مدة إصلاح التمزق والتأثيرات الجانبية للدوائين.
الآداة الثانية:- مقياس الألم
إستخدم مقياس 10 سم من النطاق التمثيلي البصري (VAS) في قياس درجة الألم أثناء إصلاح العجان حيث 0 سم تعني عدم وجود ألم و10 سم يعني الألم الذي لا يحتمل.
تدخل الدراسة:
تم الحصول على إذن رسمي من مدير مستشفى صحة المرأة، جامعة أسيوط على المضي قدماً في هذه الدراسة. وتم توزيع الحالات عشوائياً بنسبة 1:1 في كلا المجموعتين. حيث خدرت موضعياً المجموعة الأولي بحقن الليدوكائين والمجموعة الثانية بإستخدام كريم ليدوكائين برلوكائين.
وقد تم تقييم السيدات اللاتي دخلن وحدة الأستقبال وتعرضن لتمزق العجان والتي أنطبقت عليهن معايير الأشتمال لأستبعاد أي مانع للمشاركة في الدراسة وتم شرح طبيعة وغرض الدراسة قبل البدء للحصول علي الموافقات الشفهية وأخبارهن للإبلاغ عن أية مشكلة وطلب تخدير إضافي أثناء إصلاح العجان كلما تجاوز الألم عتبة التحمل.
في المجموعة الأولي، تم حقن 5 مل من محلول الليدوكائين 2٪ ببطء على حواف التمزق.
وفي المجموعة الثانية ، تم وضع 5 جرام من كريم ليدوكائين برلوكائين حول منطقة العجان وبعد أنتظار مدة 5 دقائق لكلا الفريقين تمت خياطة التمزق بواسطة طبيب التوليد المقيم.
وقبل مغادرة السيدات لوحدة الأستقبال طلب منهن تسجيل شدة الألم الذي عانته أثناء إصلاح العجان علي مقياس (VAS) 10 سم والتعبير عن مدي الرضاء العام عن المخدر الموضعي.
وأخيرًا قبل خروجهن تم تثقيفهن عن العناية بمنطقة العجان وأعراض حدوث تلوث للجرح وإحالة هذه الأعراض إلى الطبيب في حالة وجودها.
الإعتبارات الأخلاقية:
تم أتباع جميع المبادئ والأسس الأخلاقية للبحث العلمي في جميع مراحل الدراسة.
النتائج:-
- كانت الخصائص الشخصية وخصائص الحمل والولادة للسيدات المشاركات متقاربة في كلا المجموعتين.
- أوضحت النتائج أن هناك أنخفاضا واضحاً في متوسط مدة إصلاح تمزق العجان في مجموعة كريم ليدوكائين برلوكائين حيث كان المتوسط (8.17 ± 2.75 و 6.37 ± 3.68) دقيقة على التوالي في كلا المجموعتين.
- أوضحت أيضاً أن فقط 5 نساء (3.5٪) تعرضن إلى أثار جانبية بسيطة.
- أوضحت النتائج أنه فقط (13.9٪ و 19.4٪) من النساء أحتجن إلي تخدير إضافي في مجموعة حقن الليدوكائين ومجموعة كريم ليدوكائين برلوكائين على التوالي.
- وأوضحت أيضاً أن نسبة مدي الرضاء في مجموعة كريم ليدوكائين برلوكائين (76.4٪) مقارنة مع (30.6٪) في مجموعة حقن الليدوكائين مع وجود فرق إحصائي كبير بين المجموعتين.
- وأوضحت أن متوسط الألم في مجموعة حقن الليدوكائين 5.99 ± 1.47 مقارنة ب 3.86 ± 1.59 في مجموعة كريم ليدوكائين برلوكائين.
الخلاصه:-
خلصت نتائج هذه الدراسة إلى أن ليدوكائين برلوكائين كريم هو أكثر فعالية في تخفيف الآلام أثناء إصلاح تمزقات العجان وأنه مرضي للغاية، وأيضاً آمن، وسهل الأستخدام أكثرمن حقن الليدوكائين.
التوصيات:-
توصي الدراسة أستناداً إلي نتائجها بالقيام بالمزيد من البحوث المستقبلية لتقييم تأثير كريم ليدوكائين برلوكائين في إصلاح شق العجان وتمزقات العجان العميقة مستخدمة تجارب عشوائية ذو عينة كبيرة وأستخدام كريم ليدوكائين برلوكائين في النطاق العملي بعد القيام بالمزيد من التجارب الكافية.