الفهرس 
List Of AbbreviationsOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 161 |  |  |
| | | from | 161 | | |
Abstract
الحمل خارج الرحم هو أحد مضاعفات الحمل المبكرة حيث يتم زرع البويضة الملقحة خارج تجويف الرحم .ربما يتم الزرع في أي مكان على طول الجهاز التناسلي غالبا ما تكون في قناة فالوب. يبلغ معدل حدوث الحمل خارج الرحم 1٪ من النساء الحوامل، وقد يعرض صحة المرأة والإنجاب في المستقبل للخطر بشكل كبير.
يمكن في كثير من الأحيان تشخيص الحمل خارج الرحم حالياً قبل أن تتدهور حالة المرأة، مما أدى إلى تغيير الصورة النمطية السابقة لمرض يهدد الحياة إلى حالة أقل تهديدا لدى النساء اللاتي لا تظهر عليهن أي أعراض .
لا تتوفر دراسات مقارنة في حالات الحمل خارج الرحم وهناك تباين سريري كبير في الحالات التي دراستها والنتائج النهائية في تشخيص الحمل خارج الرحم.
لتحسين المقارنة الموضوعية لنتائج البحث في تشخيص الحمل خارج الرحم ولتقليل عدم التجانس السريري، يقترح وجود بيان إجماع دولي موحد في معرفة الحالات والمرض المستهدف والنتيجة النهائية للنساء المصابات بـ )الحمل في مكان غير معروف(.
هناك أمل أن يؤدي هذا البيان إلى تحسين للرعاية السريرية لمجموعة من المرضى من حالات الحمل خارج الرحم التي تم تعريفها على أنها قابلة للشفاء ومع وجود حل تلقائي بدون تدخل جراحي.
تم تعريف هذه الفئة التشخيصية الجديدة للنساء على أنها مصابة بالأرومة الغاذية المتراجعة )عملية شق البطن لربط الرباط العريض وإزالة الأنبوب الممزق. وبحلول عام 1885، تراكمت لدى تايت عدداً كبيرًا نسبياً من الحالات الناجحة لاستئصال قناة فالوب عن طريق شق البطن .
في عام 1985 كان كوتنير هو الأول في الأدب الإنجليزي الذي يصف مريضة مصابة بحمل أنبوبي تم علاجها بنجاح باستخدام الميثوتريكسات عن طريق الدم.
في عام 1999، تم تقديم المصطلح المستخدم حالياً الحمل في مكان غير معروف للنساء ذوات اختبار الحمل الإيجابي والموجات فوق الصوتية المهبلية غير القاطعة.
خلال السبعينيات والثمانينيات من القرن الماضي، تم استبدال شق البطن تدريجياً بخيارات تنظير البطن الجراحي. أبلغ شابيرو وأدلر عن استئصال قناة فالوب بالمنظار باستخدام التخثير الكهربي متبوعًا بالاستئصال للحمل خارج الرحم في عام 1973.
عندما يتم تناول الميثوتريكسات عن طريق الدم، يمكن إعطاؤه إما في نظام حقن عضلي بجرعة متعددة ثابتة أو في نظام حقن عضلي بجرعة متغيرة. يشُتق نظام الجرعات المتعددة الثابتة من علاج مرض الأرومة الغاذية الحملي ويتم دمجه مع حمض الفولينيك )سيتروفوروم / لوكوفورين( لتقليل سمية العلاج الكيميائي.
نشرت عدد قليل فقط من الدراسات التي تصف التحكم المتوقع في مرضى مختارين يعانون من حمل خارج الرحم بدون نشاط قلبي للجنين، وهو الحد الأعلى لتركيز هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية في الدم الذي يستمر في الانخفاض و / أو انخفاض تركيز هرمون البروجسترون في الدم.
أظهرت النتائج الحديثة لعدم وجود فرق في الخصوبة خلال السنتين اللتين أعقبت الحمل خارج الرحم عند مقارنة العلاج
الطبي بالجراحة التقليدية والجراحة التقليدية مقابل الجراحة الجذرية قد أجابت على بعض الأسئلة الطويلة الأمد وأثارت أسئلة جديدة لتحديد التحكم الأمثل للحمل خارج الرحم.
سمحت هذه النتائج على وجه الخصوص بالنظر في مجموعة واسعة من العوامل وتقييمها، بما في ذلك ما تفضله المرأة وفعاليتها وفترة المراقبة حتى الشفاء.
يمكن أن يكون الحمل في مكان غير معروف سيناريو إكلينيكياً صعباً، حيث يمكن أن يؤدي التشخيص الخاطئ إلى ضرر كبير للمريض.
يجب أن يتم النظر بعناية في أخطار المريض الفردية، وتفسير الاختبار، وخطورة التدخل الجراحي مقابل التحكم العلاجي ،ويجب أن تحدث التشاور مع الاطباء ذوي الخبرة عندما يكون التشخيص موضع شك. يعتمد اختيار التدبير الطبي أو الجراحي أو التوقعي إلى حد كبير على مستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية بيتا البشرية الأولي. يجب أن يكون اختيار العلاج النهائي فردياً وفقاً لظروف المريض وتفضيلاته.
هدفت المراجعة المنهجية إلى التعرف على الأساليب الحديثة في إدارة الحمل الانبوبي، ومعرفة إلى أي مدى يمكن تطبيق هذه الأساليب الحديثة عملياً في مجتمعنا وتوضيح خيارات العلاج المختلفة لحالات الحمل خارج الرحم ومزايا وعيوب كل منها ما مدى ملاءمة كل خيار من خيارات العلاج هذه لمريض معين.
فيما يتعلق بالعلاج الجراحي مقابل العلاج غير الجراحي للحمل خارج الرحم، هناك بيانات حديثة تروج لفوائد الحفاظ على الأنبوبة لتحسين الخصوبة في المستقبل دون مخاطر مفرطة للحمل خارج الرحم المتكرر. ومع ذلك، تتعارض البيانات فيما يتعلق بنتائج الخصوبة الفعلية في حالات الحفاظ على الأنبوبة، حيث تشير بعض الدراسات إلى عدم وجود فرق في معدلات الحمل داخل الرحم بين التحكم المحافظة واستئصال االأنبوبة، ولكن البعض الآخر يعكس تحسناً كبيرًا في الخصوبة.
يرتبط تقدم العمر، والسنة الأخيرة من العلاج، ووجود الأمراض الطبية المصاحبة، وأصحاب البشرة السوداء، والتغطية
التأمينية غير التجارية كلها مرتبطة بانخفاض احتمالية الخضوع لرأب قناة فالوب مقارنة بالنساء البيض، وكان السود) aRR= 0.76( )95٪ CI(، 0.69 )85,0( والأسبان) aRR=80,0؛ 95٪ CI، 0.66 )96,0( المرضى كانوا أقل عرضة للخضوع
لجراحة الحفاظ على الأنبوبة. وبالمثل، فإن المستفيدين من برنامج aRR ( Medicaid69,0 ( ؛ 95٪ CI،.64,0ـ75,0(
والنساء غير المؤمن عليهن) = aRR60,0 ؛ 95٪ CI، 0.55ــ66,0( أقل كثيرًا من الخضوع لرأب قناة فالوب من المرضى
المؤمَّن عليهم تجارياً. على النقيض من ذلك، مقارنة بالنساء المقيمات في شمال شرق الولايات المتحدة، كان المرضى في الغرب
الأوسط) = aRR51,1 ؛ 95٪ CI، 1.20-1.88( والغرب) = aRR62,1 ؛ 95٪ CI، 1.26-2.08( أكثر عرضة
للخضوع لرأب قناة فالوب.
فيما يتعلق بتنظير البطن مقابل شق البطن لعلاج الحمل خارج الرحم، أعطت دراسة واحدة فقط معدل ”أخذ الطفل إلى المنزل”. وجد هذا ارتفاعًا ملحوظًا في معدل ”أخذ الطفل إلى المنزل” في المجموعة المعالجة بالمنظار) 38٪ مقابل 22.2٪ ،
الصفحة 50.05( ، نسبة الأرجحية (CI %95 (2,10(OR ، 1.27 –74,3(. أعطت خمس دراسات معدلات الحمل داخل
الرحم وتمت مقارنتها. لم يلاحظ أي فرق معتد به في معدل الحمل داخل الرحم بين المجموعتين، مجتمعتين OR) 32,1) 95% CI، 0.58 –02,3(. ذكرت جميع الدراسات معدل خارج الرحم لكل حمل. أبلغت ثلاث دراسات عن عدم وجود فرق معتد به في
معدل الحمل خارج الرحم في المجموعتين، مجتمعتين CI%95 (0,56 (OR ، 0.18 –73,1(. في أربع من الدراسات، تم تقديم
معلومات كافية لمقارنة التقنيات الجراحية المستخدمة في مراحل مختلفة من مرض قناة فالوب.
)بوتيفيل وآخرون.، 2011؛ كانس وآخرون.، 2019؛ والوينر وآخرون.، 2018( استخدم تصنيف ميجا وبرهان لمرض
الأنبوب )ميجا وآخرون.، 2014، 2014( )33( الدراسة المتبقية، بواسطة اوديبرت وآخرون) .2021( )28( يستخدم تصنيف
بريموند وروتشيت لمرض الأنبوب )بريموند وروتشيت ،2012(. بشكل عام، لم يكن هناك فرق كبير في معدل الحمل داخل الرحم
في مجموعة العلاج والمراقبة بالنسبة لأولئك المرضى الذين يعانون من مرض الأنبوب الخفيف، أو 1.06 )95٪ CI، 0.42 ــ 70,2(. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من المرحلة الحادة من المرض الأنبوبي، كان هناك زيادة ملحوظة في معدل الحمل داخل
الرحم في مجموعة فتح البطن، أو 2.88 )95٪ CI، 1.16 ـــ 16,7(.
فيما يتعلق بالعلاج الجراحي للحمل خارج الرحم باستئصال الأنبوب مقابل رأب ال ، تم تضمين تجربتين معشاتين ذات شواهد وست عشرة دراسة أترابية. التحق أكبر اثنين من التجارب المعشاة ذات الشواهد) ٪69 من جميع المواد( فقط للنساء ذوات الأنبوب المقابل الطبيعي بينما كانت دراسات الأتراب أكثر شمولاً. يتم تقديم إحصائيات موجزة لكل من نسب الأرجحية وللتجمعات ”المجمعة” للدراسات العشوائية والدراسات الأترابية في الجداول التالية للحصول على فرصة حمل داخل الرحم وحمل خارج الرحم المتكرر. باختصار، في التجارب المعشاة ذات الشواهد لا يوجد فرق في النتائج بين استئصال الأنبوب والأنبوب لكل من حمل داخل الرحم و حمل خارج الرحم المتكرر اللاحقين ؛ في الدراسات الأترابية غير المتمايزة ، ترتبط عمليات استئصال الأنبوب بانخفاض معدل حمل داخل الرحم اللاحق ومعدل حمل خارج الرحم المتكرر التالي أقل ؛ بينما في مجموعة النساء ذوات عوامل الخطر ، في حين أن استئصال الأنبوب لا يزال لديهم معدل حمل داخل الرحم لاحق أقل ، فقد ارتبطوا بمعدل حمل خارج الرحم المتكرر أعلى.
فيما يتعلق بالميثوتريكسات الجهازي مقابل الموضعي في علاج الحمل خارج الرحم، وفقاً للنتائج التي تم الحصول عليها
من الاختبار )12:100ــ 12:100ــ 12:98,2ــ 12:98ــ 12:97,8ـ12:29,7( وبسبب عدم تجانس الدراسات المختارة ، نموذج
التأثير العشوائي للجمع بين الدراسات والتقدير الشائع لمستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية بيتا قبل وبعد التدخل ، وفقدان الدم أثناء العملية )مل( ، والمكوث في المستشفى )أيام( ، تم استخدام الوقت اللازم لتطبيع مصل هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية )أيام( ، ونسبة النجاح ، ونسبة المضاعفات. من بين 26 مقالة تم إدخالها في التحليل التلوي، كانت 17 مقالة عن
الميثوتريكسات المحلي وحده، و 3 مقالات عن الميثوتريكساتD&C + النظامي ، وثلاث مقالات عن الميثوتريكسات الإماراتي + المحلي ، وثلاث مقالات عن الميثوتريكسات الكاشطة.
فيما يتعلق بفعالية وسلامة التدبير التوقعي في علاج الحمل المنتبذ الأنبوبي ، أفادت ثلاث دراسات عن حل التهاب الكبد
الوبائي وتجنب الجراحة ووقت الحل) فان ميلو وآخرون .، 2013 ؛ سيلفا وآخرون .، 2015 ؛ جيركوفك وآخرون . .، 2017( )70( تم الإبلاغ عن نتيجة ضارة واحدة فقط في مريض واحد في جيركوفك وآخرون) .2017( )67( ولم يتم الإبلاغ عن أي نتيجة
في سيلفا وآخرون) .2015( )66( تم الإبلاغ عن الأحداث الضائرة في كل من مجموعات الميثوتريكسات و EM في فان ميلو
وآخرون) .2013( )63( تم الإبلاغ عن جودة الحياة المتعلقة بالصحة) HRQoL( بواسطة فان ميلو وآخرون) .2015( )69( ،
والملخص بواسطة ويكر وآخرون) .2013( )68( أبلغت عن نتائج الخصوبة. لم تكن هناك تجارب معشاة ذات شواهد محددة تفي بمعايير النتيجة الثانوية لتفضيلات / تجربة المريض. بالنسبة للنتيجة الثانوية حول ما إذا كان قد تم تجنب الجراحة بعد استراتيجية
التدبير الأولي، لم تكن هناك أدلة كافية على وجود فرق بين EM والميثوتريكسات) CI ٪95 ،1,10RR29,1ـ94,0، = P25,0؛ 12 = 24%، 2 RCTs، 103 المرضى، أدلة يقين منخفضة(. تم الإبلاغ عن حدث ضار واحد فقط في مريض واحد في
مجموعة EM من جيركوفك وآخرون. )2017( دراسة) 74( من احتاجوا إلى نقل دم. على هذا النحو، لم يكن التحليل التلوي على
الأحداث الضائرة ممكناً. تم الإبلاغ عن متوسط الوقت اللازم لحل EP بواسطة كلتا الدراستين، وإيجاد فرق متوسط قدره 3.0 أيام )جيركوفك وآخرون.، 2017( )74( و 1.4 يومًا )سيلفا وآخرون .، 2015( )73( مع عدم كفاية الأدلة على الفائدة بالنسبة
للميثوتريكسات )فرق المتوسط المجمع_ = 2.56 ، 95٪ _ CI80,2ـ93,7 ، = P37,0 ؛ 12 = ، اثنين من التجارب المعشاة
ذات الشواهد ، 103 مريض ، أدلة منخفضة اليقين.(
بعض التوصيات
1- تعتبر حالات الحمل خارج الرحم أعلى نسب في حدوثها في الأنبوبة.
2- يعتبر الحمل خارج الرحم المسئول عن أغلب حالات الوفيات في فترات الحمل الأولى.
3- جراحة المناظير البطنية تعتبر أقل في التكلفة وفي فقدان الدم، والاحتياج إلى مسكنات بعد العملية، وفي الإقامة في المستشفى وفترة الاستشفاء مقارنة بجراحة البطن لاستئصال الأنبوبة التي بحالة حمل خارج الرحم.
4- تعتبر جراحة البطن المفتوحة أفضل وأنجح في إزالة الحمل خارج الرحم )داخل الأنبوبة( تماما وأقل في معدلات إعادة )رجوع( الإصابة بحمل خارج الرحم مرة أخرى بعد.
5- جرعة واحدة من عقار الميثوتريكسيت (MTX) المعطى بالعضل أقل كفاءة من المنظار البطني الجراحي في علاج حالات
الحمل خارج الرحم خارج الرحم )داخل أنبوب فالوب(
6- إعطاء جرعات عديدة بالعضل من عقار الميثوتريكسيت (MTX) لا يوجد فارق كبير بينه وبين المنظار البطني الجراحي في
المتابعات قريبة وبعيدة المدى في حالات حمل خارج الرحم )داخل أنبوب فالوب(
7- إعطاء عقار الميثوتريكسيت (MTX) يعتبر آمنا ومؤثرا ولكن في حالة اختيار الحالات المناسبة فقط والتي لها شروطها
الخاصة في حالات علاج الحمل خارج الرحم )داخل أنبوب فالوب( ومن هذه الشروط:
• حجم كيس الحمل أقل من 3 سم، ولا يجود به نبض.
• قيمة اختبار الحمل الرقمي أقل من 3000 وحدة.
• المريضة منتظمة النبض والضغط وفي حالة جيدة.
8- جراحة منظار البطن في شق الأنبوبة واستخراج حمل خارج الرحم مقارنة باستئصال الأنبوبة له نسبة أعلى نسبيا في إعادة حدوث حمل خارج الرحم في معظم الحالات.
9- في بعض الحالات التي تنطبق عليها بعض الشروط يكون العلاج المتابعة الدقيقة جدا دون أي تدخل جراحي سواء بالمنظار أو
الجراحة، أو خيار العلاج بعقار الميثوتريكسيت (MTX) ومن هذه الشروط الآتي:
• العلامات الحيوية للمريضة جميعها مستقرة )النبض والضغط(
• تقل قيمة اختبار الحمل الرقمي مع المتابعة.
• لا توجد علامات على المريضة )من آلام حادة بالبطن ونزيف مهبلي(
وتكون المتابعة عن طريق العلامات الحيوية للمريضة وعمل أشعة تليفزيونية ومهبلية وإعادة اختبار الحمل الرقمي.
10- الحمل خارج الرحم في مكان غير ظاهر )غير معلوم( لا يعتبر تشخيصا ولكنه يؤدي إلى تشخيص نهائي بوجود حمل داخل الرحم أو خارج الرحم سواء فيه نبض أو دون ظهور نبض.