الفهرس 
Hypovolemic ShockOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 176 |  |  |
| | | from | 176 | | |
Abstract
إن تقييم حالة الدورة الدموية وطرق علاج قصور الدورة الدموية الحاد مسألة صعبة في طب الطوارئ والرعاية الحرجة، ومع انخفاض استخدام الطرق التداخلية لمراقبة الدورة الدموية أصبحت الموجات الفوق صوتية على الصدر أداة مهمة في تشخيص وعلاج مرضى صدمة نقص السوائل.
ساعد البحث المقدم من (ويل) و (شيوبن) في التفريق بين أنواع الصدمة المختلفة مثل: صدمة نقص السوائل في حالات (الجفاف، الاسهال الشديد، والنزف والذي يعد السبب الأكثر شيوعا لحدوث صدمة نقص السوائل بعد الجراحات الكبرى أو الاصابات البالغة)، الصدمة القلبية (مثل حدوث جلطة كبيرة بعضلة القلب، أو عدم انتظام ضربات القلب)، أو صدمة انسدادية (مثل الاسترواح الهوائي، أو الانصمام الرئوي).
صدمة نقص السوائل هي حالة طارئة مرتبطة بفقدان كمية كبيره من السوائل وهذا يؤدي إلى انخفاض التحميل المسبق، حجم الانقباضة القلبية، وناتج القلب مما يؤدي الى زيادات تعويضية في مقاومة الأوعية الدموية من أجل الحفاظ على الامداد الدموي للأعضاء، وإذا تركت دون علاج فإنها تتسبب في نقص الامداد الدموي للأنسجة، وفشل العديد من أجهزة الجسم، وهذا قد يؤدي إلى الوفاة.
تستخدم تقنيات مختلفة لتقييم نقطة نهاية العلاج بالسوائل مثل (الفحص البدني، اخراج البول، جفاف اللسان.......)، وقياس الضغط الوريدي المركزي، والعلامات البيوكيميائية، وقسطرة الشريان الرئوي، وتقييم قطر الوريد الأجوف السفلي وظهور خطوط (بي) في سونار الرئة.
أصبح تصوير الموجات فوق صوتية على الرئة أداة تشخيصية مهمة وتستخدم بشكل متزايد في مجال الرعاية الحرجة وطب الطوارئ
الهدف من البحث:
هذا البحث يهدف إلى تقييم دور الموجات فوق صوتية على الرئة مقارنة بضغط الوريد المركزي لتقييم نقطة نهاية العلاج بالسوائل في مرضى صدمة نقص السوائل.
المرضى وطرق البحث
هذه الدراسة، تم إجراءها على 60 مريض مصاب بصدمة نقص السوائل والذين تم حجزهم في وحدة العناية المركزة في مستشفى بنها الجامعي، من يونيو 2019حتى يناير 2020.
معايير الاشتمال والاستبعاد:
• معايير الاشتمال:
1. المرضى البالغين فوق ١٨ سنة.
2. المرضى بدون أجهزة تنفس صناعي.
3. المرضى الذين يعانون من صدمة نقص السوائل (متوسط ضغط الدم الشرياني اقل من 65 مم زئبقي، ومعدل ضربات القلب اكثر من 100 نبضة/الدقيقة).
•معايير الاستبعاد :
1. المرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة.
2. المرضى الذين يعانون من الصدمة الانسدادية، الصدمة القلبية، الصدمة التسممية.
3. السمنة المفرطة (كتلة الجسم اكثر من 50 كجم/م2).
4. اشتباه او تشخيص ارتفاع الضغط داخل الصدر او داخل البطن كوجود حمل.
5. ارتفاع ضغط الوريد البابي أووجود كتلة بمنتصف الصدر.
6. نزيف داخل المخ أو زيادة الضغط داخل الجمجمة.
7. مرض القلب أو الرجفان الأذيني.
خضع جميع المرضى للإجراءات الآتية:
1. تم جمع البيانات الديموغرافية للمريض: العمر والجنس ووزن الجسم والطول.
2. أخذ التاريخ الكامل.
3. الفحص السريري الكامل وتم تسجيل أسباب نقص السوائل.
4. الفحوصات المختبرية (صورة دم كاملة، اختبارات وظائف الكبد، اختبارات وظائف الكلى، غازات الدم عند الدخول وعند نهاية إعطاء السوائل، تحليل سكر عشوائي بالدم، نسبة اللاكتات عند الدخول وعند نهاية إعطاء السوائل).
5. أشعة عادية على الصدر.
6. أشعة تلفزيونية على القلب لاستبعاد الصدمة القلبية والصدمة الانسدادية.
7. قياس ضغط الدم (الانقباضي والانبساطي والمتوسط) ورسم القلب الكهربائي وقياس التأكسج النبضي باستخدام جهاز المراقبة متعدد القنوات.
8. إدراج قسطرة وريدية مركزية وقياس الضغط الوريدي المركزي.
9. إدراج قسطرة بولية وحساب كمية البول الخارج.
10. تصوير الرئة بالموجات فوق الصوتية:
تم إجراء تصوير الرئة بالموجات فوق الصوتية لجميع المرضى قبل إعطاء أي سوائل وتم إعطاء المرضى درجة وفقًا للبروتوكول المبسط.
11. الإنعاش بالسوائل: وفقًا لـما جاء في بحث ميسينا:
تم اعطاء جميع المرضى١٠٠٠مل من محلول الرينجر لاكتات بسرعة في خلال
١٠ الى ١٥ دقيقة ثم يعاد التقييم عن طريق: الموجات فوق صوتية للصدر، وقياس الضغط الوريدي المركزي وضغط الدم وكمية اخراج البول ومقارنتهم ببعضهم.
وفقا لحالة المريض (نتائج التقييم) يتم إعطاء ١٠٠٠مل من محلول الرينجر لاكتات في خلال ساعة واحدة، خلال هذا يتم إعادة تقييم المريض كل ١٥ دقيقة.
ثم وفقا لحالة المريض (نتائج التقييم) يتم إعطاء ٢٠٠مل من محلول الرينجر لاكتات في خلال ١٠ دقائق ثم يتم إعادة التقييم للمريض.
تم إيقاف ضخ السوائل إذا وصل الضغط الوريدي المركزي إلى قيمة> 12 سم ماء.
تم مقارنة الموجات الفوق صوتية للصدر مع ضغط الوريد المركزي وقياسات ضغط الدم وكمية البول الخارج عند الدخول واثناء اعطاء السوائل وعند نهاية الانعاش. يتم تقييم درجة الموجات الفوق صوتية بالمقارنة مع ضغط الوريد المركزي لتقييم نقطة نهاية العلاج بالسوائل.
أظهرت النتائج الرئيسية للدراسة ما يلي:
تم تسجيل البيانات الديموغرافية للمجموعة المدروسة من حيث (العمر والجنس). تراوحت الفئة العمرية بين 37-91، وبلغت حالات الذكور 40 (66.7٪) بينما كانت الإناث 20 حالة (33.3٪).
تم تسجيل الفحوصات المخبرية بين المجموعة المدروسة عند الدخول. تراوحت نسبة الهيموجلوبين بين 9-15.7 جم / ديسيلتر. فيما يتعلق بوظائف الكبد، تظهر أن SGOT تراوحت بين 23-50 وحدة دولية / لتر، وتراوحت SGPT من 24-78 وحدة دولية / لتر، وتراوحت الألبومين بين 2-4 جم / ديسيلتر، وتراوحت PT من 12.3 إلى 20.5 ثانية. فيما يتعلق بوظائف الكلى يظهر أن اليوريا تتراوح بين 45-221 مجم / ديسيلتر والكرياتينين تتراوح بين 1.8-4 مجم / ديسيلتر.
تم تسجيل غازات الدم الشريانية عند الدخول ونهاية الإنعاش للمجموعة المدروسة. تراوحت درجة الحموضة عند الدخول من 7.23-7.32 وزادت بشكل ملحوظ (p <0.001) في نهاية الإنعاش لتتراوح من 7.39-7.42. تراوحت PCO2 عند الدخول بين 26-40 وزادت بشكل ملحوظ (p <0.001) في نهاية الإنعاش لتتراوح من 38-40. تراوحت نسبة HCO3 عند الدخول من 13 إلى 20 وزادت بشكل ملحوظ (P <0.001) في نهاية الإنعاش لتتراوح من 23.5-25.
تم تسجيل اللاكتات عند الدخول وبعد الإنعاش للمجموعة المدروسة. تراوحت اللاكتات عند الدخول من 2.3 إلى 2.6 مليمول / لتر وزادت بشكل ملحوظ (P <0.001) لتتراوح من 1 إلى 1.4 مليمول / لتر في نهاية الإنعاش.
تراوح قياس ضغط الوريد المركزي عند الدخول من -3 إلى 5 سم ماء وزاد تدريجياً أثناء إنعاش السوائل.
كانت جميع كميات البول الخارج الخاصة بالمرضى عند الدخول صفر، وزادت تدريجياً مع العلاج بالسوائل لتكون في نهاية الإنعاش 20-40 مل.
يتراوح ضغط الدم الانقباضي للمريض عند الدخول بين 40-80 ملم زئبقي وضغط الدم الانبساطي 30-50 ملم زئبقي ويزداد تدريجياً مع العلاج بالسوائل ليكون في نهاية الإنعاش 110 - 120 ملم زئبق ضغط الدم الانقباضي و80 - 90 ملم زئبق ضغط الدم الانبساطي.
تم تسجيل درجة الموجات الفوق صوتية للرئة، عند الدخول تراوحت بين 0 و3 وتبدأ في الزيادة لتتراوح من 16 إلى 17 في نهاية الإنعاش. كان هناك ارتباط كبير بين درجة الموجات الفوق صوتية للرئة وضغط الدم وقياسات ضغط الوريد المركزي وكمية البول الخارج. تبلغ حساسية درجة الموجات الفوق صوتية للرئة ≥16 في تقييم نقاط نهاية العلاج بالسوائل مقارنة بضغط الوريد المركزي 95.7٪، والنوعية 92.9٪ بدقة 95٪.