الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 159 |  |  |
| | | from | 159 | | |
Abstract
يمثل مرضى قصور الشرايين التاجية متعددة الأوعية حوالي 40-50 ٪ من إجمالي المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة الغير مصحوبة بارتفاع المقطع (ST) ممن أجروا قسطرة على الشرايين التاجية.
إن قصور الشرايين التاجية متعدد الأوعية ينبئ عن نتائج سريرية أسوا من قرينه قصور الشرايين التاجية الممثل في شريان واحد فقط.
لا يزال إجراء القسطرة التداخلية لإعادة تروية الشريان المتسبب في متلازمة الشريان التاجي الحادة الغير مصحوبة بارتفاع المقطع (ST) وحده دون محاولة تروية باقي الشرايين المعتلة هو الاختيار الأول المتبع في أغلب مرضى قصور الشرايين التاجية متعددة الأوعية ، و تظل مسألة إعادة تروية الشرايين الغير مسئولة بشكل مباشر عن حدوث متلازمة الشريان التاجي الحادة موضوعاً خلافيا ، و لكن على الرغم من الخلاف القائم بشأن هذا الصدد إلا أنه يبدو أن المرضى الذين أجروا إعادة تروية كاملة لكافة الشرايين المعتلة عن طريق القسطرة التداخلية خلال فترة إقامتهم في المستشفى قد جنوا نفعا كبيرا – متمثلاً في نتائج سريرية أفضل - مقارنةَ بهؤلاء الذين أجروا إعادة تروية للشريان المدان بالتسبب في متلازمة الشريان التاجي الحادة فقط دون باقي الشرايين المعتلة.
يعد الجزء المقذوف للبطين الأيسر واحداً من أهم وسائل توقع احتمالية حدوث الوفاة بعد احتشاء عضلة القلب و لذلك فقد عنت العديد من الدراسات بقياس و دراسة التغيرات الحاصلة في الجزء المقذوف للبطين الأيسر بعد انتهاء المرحلة الحادة من حدوث الاحتشاء، وقد أفادت بعض هذه الدراسات وجود تحسن ملحوظ في رقم الجزء المقذوف في المرضى الذين اجروا إعادة تروية ناجحة و سريعة للشرايين المتسببة في احتشاء عضلة القلب و كذلك المرضى الذين كان رقم الجزء المقذوف الخاص بهم منخفضا بصورة ملموسة قبل إعادة التروية.
تحسن رقم الجزء المقذوف للبطين الأيسر ربما يكون له أثر في زيادة فرص النجاة لمرضى احتشاء عضلة القلب و خصوصا في المرضى الذين يعانون من ضعف شديد في عضلة القلب و يمتلكون أرقاما منخفضة للجزء المقذوف للبطين الأيسر ، و لقد تم التوصل إلى أن القيمة النهائية لرقم الجزء المقذوف للبطين الأيسر و درجة تحسنه ما بعد الاحتشاء أكثر اهمية - في توقع احتمالية الوفاة - من رقم الجزء المقذوف أثناء الفترة الحادة من حدوث احتشاء عضلة القلب ، و عليه فإن تحديد العوامل التي قد تساهم في تحسن الرقم المقذوف للبطين الأيسر مهم لزيادة فرص نجاة المرضى.
تخطيط صدى القلب بتقنية التتبع النقطي ( تقنية تعتمد على خواص الالتواء لعضلة القلب ) هو تقنية حديثة اكتسبت بالتدريج أهمية في السنوات الأخيرة. هذه التقنية تعتمد على حساب كمي بطريقة نصف آلية لخواص الالتواء و وظيفة عضلة القلب و هي بذلك تتغلب على أغلب القيود المفروضة على قدرة تخطيط صدى القلب العادي و توفر قدرة على الاكتشاف المبكر لاعتلال القلب ، و لذلك فإن جدوى هذه التقنية و نفعها مدعوم بشدة في التوصيات الطبية المعاصرة حيث أن العديد من الدراسات أوضحت قدرة تخطيط صدى القلب بتقنيات تعتمد على خواص الالتواء كالتتبع النقطي على التزويد بمعلومات إضافية متعلقة بالتنبؤ بالنتائج السريرية ما يفوق قدرات تخطيط صدى القلب العادي و غيره من المقاييس الإكلينيكية.
لطالما كان هناك دفاع عن مفهوم إعادة التروية التام للشرايين التاجية في مجال القسطرة التداخلية وعلى الرغم من هذا الدفاع المبني على اعتقاد طويل الأزل فإن الدراسات الرصدية قد أفضت إلى نتائج متضاربة حول ما إذا كانت إعادة التروية التامة لها أفضلية على إعادة التروية غير التامة، بالإضافة إلى ذلك فإن ممارسة إعادة التروية التامة شحيحة نوعا ما في الممارسات الإكلينيكية على أرض الواقع، كذلك فإن التوصيات الإرشادية الحالية لم تتطرق لموضوع إعادة التروية التامة بصورة تفصيلية و واضحة.
الهدف من الدراسة:
محاولة تقييم تأثير إعادة التروية التام للشرايين التاجية على التعافي المبكر للبطين الأيسر باستخدام تخطيط صدى القلب بتقنية التتبع النقطي كوسيلة استقراء للتعافي المبكر للبطين الأيسر.
الوسائل:
تم أخذ تاريخ مرضي كامل من المرضى محل الدراسة ، كما تم فحصهم إكلينيكيا وعمل فحوصات معملية تشمل انزيمات قلب وتروبونين ووظائف كلى ، كما تم عمل رسم قلب لجميع المرضى و تم فحصهم عن طريق تخطيط صدى القلب العادي و تخطيط ضدى القلب بتقنية التتبع النقطي و ذلك قبل و بعد إعادة التروية التامة للشرايين التاجية المعتلة.
أظهرت النتائج الرئيسية للدراسة ما يلي:
عوامل الخطر الديموغرافية الأساسية لمجتمع الدراسة:
• كان متوسط عمر المجتمع محل الدراسة (63.01 ± 6.055) سنة.
• شكّل المرضى الذكور 78.7٪ من مجموعة الدراسة بينما شكلت الإناث 21.3٪.
• 39 مريضا يعانون من داء السكري (DM) يشكلون 52 ٪ من جميع المرضى الخاضعين للدراسة.
• كان لدى 55 مريضًا ارتفاع ضغط الدم (HTN) يشكلون 73.3 ٪ من جميع المرضى الخاضعين للدراسة.
• 55 مريضاً كانوا مدخنين وشكلوا 73.3٪ من جميع المرضى الخاضعين للدراسة.
• 23 مريضا يعانون من خلل شحميات الدم يشكلون 30.7 ٪ من جميع المرضى الخاضعين للدراسة.
• كان لدى 39 مريضًا تاريخ عائلي للإصابة بأمراض القلب الإقفارية يشكلون 52٪ من جميع المرضى الخاضعين للدراسة.
تغييرات تخطيط القلب:
• تم الحصول على تخطيط كهربية القلب من الأفراد محل الدراسة و تبين من خلال فحص تخطيط كهرباء القلب وجود 16 مريضاً لديهم تخطيط قلب طبيعي ما يشكل 21.3٪ من المجموعة الخاضعة للدراسة.
• كان لدى 33 مريضاً انخفاض في المقطع ST و هو ما شكّل نسبة 44٪.
• 26 مريضا كان لديهم موجة T معكوسة في مخطط كهربية القلب بنسبة 34.7٪ من إجمالي أفراد الدراسة.
الفحوصات المخبرية:
• كان متوسط الكرياتينين في الدم 0.99 ± 0.185 ، يتراوح من 0.6 إلى 1.3.
• كان متوسط مستوى الكرياتين كيناز في الدم (CK) 595.48 ± 195.534 ، يتراوح من 299 إلى 1084.
• كان متوسط مصل الكرياتين كيناز-ام بي (CK-MB) 61.16 ± 21.365 ، يتراوح من 30 إلى 134.
• التروبونين تم قياسه نوعيا و ليس كميا، و كان لجميع المرضى الخاضعين للدراسة نتائج إيجابية بالنسبة لمستوى التروبونين في الدم.
دوبلر الأنسجة ( E, A , E/A , e’ , E/e’ ووقت التباطؤ):
• تم تقييم مجتمع الدراسة عن طريق تخطيط صدى القلب فيما يتعلق بالوظيفة الانبساطية لعضلة القلب قبل و بعد إعادة التروية التامة للشرايين التاجية.
• تراوحت السرعة E ، قبل إعادة التروية للشرايين التاجية ، بين 0.49 - 0.80 م / ث بمتوسط قيمة 0.64 ± 0.078 وزادت بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية لتتراوح بين 0.52 - 0.82 م / ث بمتوسط قيمة 0.65 ± 0.069 م / ث ( قيمة P <0.001).
• تراوحت السرعة A قبل إعادة التروية للشرايين التاجية بين 0.73 - 1.32 م / ث بمتوسط قيمة 1.01 ± 0.118 م / ث وزادت بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية لتتراوح بين 0.77 - 1.29 بمتوسط قيمة 1.03 ± 0.107 م / ث ( قيمة P 0.003).
• السرعة e’ ، قبل إعادة التروية للشرايين التاجية ، تراوحت بين 0.06 - 0.12 م / ث بمتوسط قيمة 0.07 ± 0.016 م / ث وزادت بعد إعادة التروية لتتراوح بين 0.06 - 0.12 م / ث بمتوسط قيمة 0.08 ± 0.016 م. / ق (قيمة P <0.001).
• تراوحت قيمة E / A قبل إعادة إعادة التروية للشرايين التاجية بين 0.48 - 0.75 بمتوسط قيمة 0.63 ± 0.065 وزادت بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية لتتراوح بين 0.51 - 0.94 بمتوسط قيمة 0.64 ± 0.071 (قيمة P 0.005).
• تراوحت قيمة E/e’، قبل إعادة التروية للشرايين التاجية ، بين 5.67 - 10.10 بمتوسط قيمة 7.76 ± 1.263 ، وزادت بعد إعادة التروية لتتراوح بين 5.79 - 9.97 بمتوسط قيمة 7.79 ± 1.230 (قيمة P 0.196).
• تراوح وقت التباطؤ قبل إعادة التروية للشرايين التاجية بين 165-320 مللي ثانية بمتوسط قيمة 231.49 ± 25.003 مللي ثانية وزاد بعد إعادة التروية بمتوسط قيمة 231.75 ± 25.475 مللي ثانية (قيمة P 0.413).
ارتجاع الصمام الميترالي (MR):
• تم تقييم مجتمع الدراسة بواسطة تخطيط صدى القلب فيما يتعلق بدرجة ارتجاع الصمام الميترالي (MR) عن طريق قياس الاختناق الارتجاعي (VC) قبل وبعد إعادة التروية للشرايين التاجية.
• تم العثور على 35 مريضا ليس لديهم ارتجاع ميترالي قبل إعادة التروية للشرايين التاجية و شكلوا 46.7٪ من المجموعة المدروسة والتي زادت بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية للشرايين التاجية لتشمل 54 مريضا بدون ارتجاع ميترالي و يمثلون 72٪ من المجموعة المدروسة (قيمة P 0.007).
• تم العثور على 30 مريضًا يعانون من ارتجاع ميترالي خفيف قبل إعادة التروية للشرايين التاجية و شكّلوا 40 ٪ من المجموعة المدروسة وانخفض هذا العدد بشكل ملحوظ إلى 19 مريضًا ليمثلوا 25.3 ٪ من المجموعة المدروسة (قيمة P 0.007).
• تم العثور على 9 مرضى يعانون من ارتجاع ميترالي متوسط قبل إعادة التروية للشرايين التاجية بنسبة 12 ٪ من المجموعة المدروسة وانخفض العدد بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية ليشمل 2 من المرضى و يشكلون 2.7 ٪ من المجموعة المدروسة (قيمة P 0.007).
• تم العثور على مريض واحد يعاني من ارتجاع ميترالي شديد قبل إعادة التروية للشرايين التاجية وانخفضت هذه النتيجة بشكل كبير لتشمل عدم وجود أي مريض يعاني من ارتجاع ميترالي شديد ما يشكل 0٪ من المجموعة المدروسة (قيمة P 0.007).
• من حيث عرض الاختناق الارتجاعي VC، وُجد أن مجتمع الدراسة المصابين بالارتجاع الميترالي يتراوح عرض الاختناق الارتجاعي لديهم ما بين 1 إلى 7 مم قبل إعادة التروية للشرايين التاجية بمتوسط قيمة 2.64 ± 1.772 وانخفض عرض الاختناق الارتجاعي بشكل ملحوظ بعد إعادة تكوين الأوعية. ليتراوح بين 1 إلى 5 مم بمتوسط قيمة 1.73 ± 0.979 (قيمة P <0.001).
حجم نهاية انقباض البطين الأيسر (LVESV) وحجم نهاية انبساط البطين الأيسر (LVEDV):
• تم تقييم مجتمع الدراسة عن طريق تخطيط صدى القلب فيما يتعلق بحجم نهاية انقباض البطين الأيسر (LVESV) وحجم نهاية الانبساط للبطين الأيسر (LVEDV) قبل وبعد إعادة التروية للشرايين التاجية.
• تراوحت LVESV قبل إعادة التروية للشرايين التاجية بين 47-116 بمتوسط قيمة 84.75 ± 14.759 وانخفض بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية لتتراوح بين 54-115 بمتوسط قيمة 82.16 ± 14.401 (قيمة P <0.001).
• تراوحت قيمة LVEDV قبل إعادة التروية للشرايين التاجية ما بين 73-194 بمتوسط قيمة 158.61 ± 24.299 وانخفضت بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية لتصبح بمتوسط قيمة 158.05 ± 21.978 (قيمة P <0.001).
الكسر القذفي للبطين الأيسر (EF):
• تم تقييم مجتمع الدراسة عن طريق تخطيط صدى القلب بالنسبة للكسر القذفي للبطين الأيسر (EF) قبل وبعد إعادة التروية للشرايين التاجية.
• تراوح الجزء المقذوف من البطين الأيسر قبل إعادة التروية الدموية للشرايين التاجية ما بين 40-50٪ بمتوسط قيمة 46.79 ± 2.901٪ وزاد بشكل ملحوظ بعد إعادة تكوين الأوعية ليتراوح بين 40-55 بمتوسط قيمة 48.63 ± 3.213 (قيمة P <0.001)
مؤشر درجة حركة الجدار (WMSI):
• تم تقييم مجتمع الدراسة عن طريق تخطيط صدى القلب فيما يتعلق بمؤشر درجة حركة الجدار (WMSI).
• تراوحت WMSI ، قبل إعادة التروية الدموية الشريانية ما بين 1.5 - 2.1 بمتوسط قيمة 1.73 ± 0.143 وانخفضت بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية لتتراوح بين 1.1 - 2.1 بمتوسط قيمة 1.43 ± 0.268 (قيمة P <0.001).
تخطيط صدى القلب باستخدم تقنية التتبع النقطي:
• تم تقييم مجتمع الدراسة عن طريق تخطيط صدى القلب باستخدام تقنية التتبع النقطي بطريقة الالتواء الطولي الكلي (GLS) قبل وبعد إعادة التروية الدموية للشرايين التاجية.
• الالتواء الطولي الكلي ، قبل إعادة التروية الدموية ، تراوح بين -10.2 - -5.4 بمتوسط قيمة -8.14 ± 1.144 و تحسن بشكل ملحوظ بعد إعادة تروية الشرايين التاجية ليتراوح بين -13.2 - -7.1 بمتوسط قيمة -11.17 ± 1.413 (قيمة P <0.001).